Załącznik nr 3 do „Regulaminu udzielania dofinansowania do usuwania wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Raszyn na lata 2026 – 2032”

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1), KTÓRYCH
WYKORZYSTYWANIE ZOSTAŁO ZAKOŃCZONE

1. Wnioskodawca
   Imię, nazwisko, adres zamieszkania
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Lokalizacja obiektu budowlanego wyposażonego w wyroby zawierające azbest
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Tytuł prawny
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Nazwa, rodzaj wyrobu2)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Ilość (m2, kg, tony)3) ......................................................................................................................................................
6. Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów ......................................................................................................................................................
7. Planowane usunięcia wyrobów: ......................................................................................................................................................
a) sposób .....................................................................................................................................................
b) przez kogo .....................................................................................................................................................
c) termin .....................................................................................................................................................
8. Inne istotne informacje4)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Data ........................... 				                    ................................................
                                                                                                                      (podpis)

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.
1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu.
2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
- płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
- rury i złącza azbestowo-cementowe,
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
- papier, tektura,
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione.
3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, spis z natury).
4) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym.