Załącznik nr 2 do „Regulaminu udzielania dofinansowania do usuwania wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Raszyn na lata 2026 – 2032”

Wnioskodawca                                                                                 Raszyn, dnia........................
……………………
(nazwisko i imię)
...........................................................................................
...........................................................................................
(adres zamieszkania)

…………….. 
(telefon)                                                   

Urząd Gminy w Raszynie
Referat Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Odpadami

OŚWIADCZENIE
o posiadaniu tytułu prawnego oraz zgodności prac z prawem budowlanym,

Oświadczam, iż posiadam tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie lub inny) .............................................................................................................................................
do obiektu budowlanego (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek garażowy, wiata, altana, inny) ……………………………………………………………………………………....
znajdującego się na działce o nr ew. …………………………………………...…………………….,
położonego przy ul. .………………………………………………...………………………………….,
w miejscowości ………………………………………….…………………………, w gminie Raszyn
oraz, że prace budowlane związane z wymianą elementów zawierających azbest będą wykonywane zgodnie z przepisami prawa budowlanego.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233  1 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych informacji i zatajenie prawdy oświadczam, że zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

      							 	.....................................................     
                                                                                 			 	 /podpis/

Załączniki:

1) Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie tytułu prawnego,
2) Kopia dokumentu potwierdzającego wypełnienie obowiązków nałożonych ustawą Prawo Budowlane.