Author: Urząd Gminy Raszyn
Last saved by: Paweł Niemiro

..........................................
(miejscowość, data)

.............................................
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
..............................................
..............................................
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy)
..............................................
(NIP)
..............................................
(nr telefonu)

Wójt Gminy Raszyn
ul. Szkolna 2a
05-090 Raszyn

WNIOSEK
    
Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku  w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z póżń.zm) wnoszę o wydanie zezwolenia w zakresie: 
– ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, *
– prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt,* 
– prowadzenia grzebowisk,*
– prowadzenia zwłok zwierzęcych i ich części na terenie Gminy Raszyn.*

1.	Przedmiot wykonywanej działalności.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.	Obszar wykonywanej działalności.
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.	Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych wnioskiem.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowana przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności.
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................

6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia.
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.	Udokumentowanie spełnienia  wymagań określonych w załącznikach do uchwały Nr XXX/280/16 Rady Gminy Raszyn z dnia 29 grudnia 2016 r. w sprawie określenia wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie: ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części na terenie Gminy Raszyn  (t.j. Dz. Urz. Województwa Mazowieckiego z dnia 10 stycznia 2017r. poz. 227 ).
Oświadczam, że spełniam wymagania określone w ww. uchwale Rady Gminy Raszyn, a poniżej przedstawiam opis wyposażenia nieruchomości, na której będzie prowadzona działalność objęta wnioskiem:

1. Opis wyposażenia nieruchomości: |
a) utwardzenie i ogrodzenie terenu |
b) obiekt przeznaczony do przebywania zwierząt (zadaszenie, zabezpieczenie, ochrona przed czynnikami atmosferycznymi, wydzielone pomieszczenia, boksy) |
c) urządzenia do przygotowywania i przechowywania żywności dla zwierząt |

8.	Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	Dokument potwierdzający zarejestrowanie działalności gospodarczej a dla spółek handlowych – aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego potwierdzającego prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie: 
– ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, *
– prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt,* 
– prowadzenia grzebowisk,* 
– prowadzenia spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.*
2.	Dokument potwierdzający tytuł prawny do terenu przeznaczonego zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, na prowadzenie schroniska dla bezdomnych zwierząt, prowadzenia grzebowisk oraz prowadzenia spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.****
3.	Pozwolenie na użytkowanie obiektu lub inny dokument potwierdzający dopuszczenie obiektu do użytkowania, wymagany przepisami prawa budowlanego.
4.	Dokument potwierdzający gotowość odbioru zwłok zwierzęcych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odbioru i unieszkodliwiania zwłok zwierzęcych i ich części lub oświadczenie, że schronisko jest wyposażone w urządzenie do spalania zwłok zwierzęcych lub ich części.***
5.	Dokumenty potwierdzające doświadczenie w pracy polegającej na opiece nad zwierzętami.***
6.	Dokument potwierdzający posiadanie środka transportu przystosowanego do transportu zwierząt spełniającego wymagania zawarte w przepisach odrębnych lub umowa z przedsiębiorcą prowadzącym działalność w zakresie transportu zwierząt lub w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami.***
7.	Oświadczenie o posiadaniu specjalistycznego atestowanego sprzętu do odławiania i przenoszenia zwierząt.**
8.	Oświadczenie, iż wobec wnioskodawcy nie został orzeczony prawomocny wyrok za przestępstwa i wykroczenia przeciwko zwierzętom z zakazem wykonywania określonego zawodu, prowadzenia określonej działalności lub wykonywania czynności wymagających zezwolenia, które są związane z wykorzystaniem zwierząt lub oddziaływanie na nie.**
9.	Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych oraz braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczanie zdrowotne lub społeczne.**
10.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej wysokości 616 zł (opłatę skarbową można wpłacić w kasie Urzędu Gminy Raszyn, ul. Szkolna 2a, 05-090 Raszyn  lub  na rachunek bankowy Urzędu Gminy Raszyn nr 65 8004 0002 2001 0000 0316 0001. Obowiązek wniesienia opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia.

                                                               ……………………………………
                                                                  (podpis wnioskodawcy)

Objaśnienie:
*     niepotrzebne skreślić 
**  Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
*** wybór zgodnie z załącznikami do uchwały Nr XXX/280/16 Rady Gminy Raszyn z dnia 29 grudnia 2016 r. w sprawie określenia wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części na terenie Gminy Raszyn.
**** w przypadku gdy przedsiębiorca z jakiegokolwiek powodu nie figuruje w bazie danych CEIDG konieczne będzie równoczesne złożenie ostatnio wydanego zaświadczenia o wpisie do ewidencji  działalności gospodarczej.