Urząd Gminy Raszyn
	
ul. Szkolna 2a; 05-090 Raszyn
tel. (22) 701-77-77; fax. (22) 701-77-78
www.raszyn.pl; e-mail: ratusz@raszyn.pl
NIP: 534-24-88-243  
Nr konta: 65 8004 0002 2001 0000 0316 0001

REFERAT PODATKÓW, OPŁAT LOKALNYCH I EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ TEL.: (22) 701-77-95	

Raszyn, dnia	......................

.......................................................
(nazwisko i imię)

........................................................
(adres prowadzenia działalności)

.......................................................
tel. kontaktowy
	
OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1119 z późn. zm.) oświadczam, że:
od dnia 1 stycznia 2021r. do dnia 31 grudnia 2021 r. wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych w sklepie, barze, restauracji* przy ulicy...................................................................
wyniosła :
zawierające do 4,5% alkoholu oraz piwo......................................................................................zł
zawierające powyżej 4,5% do 18% (z wyjątkiem piwa)....	..............zł
zawierające powyżej 18% alkoholu.....................................................................................zł
Niniejsze oświadczenie składam uprzedzony(a) o odpowiedzialności wynikającej z art. 18 ust. 10 pkt 5 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu
alkoholizmowi „zezwolenie cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych
w oświadczeniu” oraz odpowiedzialności karnej za przestępstwo składania fałszywych zeznań
(art.233 § 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. – Kodeks karny: „kto składając zeznanie (...) zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”), co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

									................................................
									       (podpis przedsiębiorcy)
* niepotrzebne skreślić
Na podstawie ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (j.t. Dz. U. z 2021 r., poz. 1119 z późn. zm.) zgodnie z:

- art.111 ust. 4 Przedsiębiorcy, prowadzący sprzedaż napojów alkoholowych w roku poprzednim, są obowiązani do złożenia, do dnia 31 stycznia, pisemnego oświadczenia o wartości sprzedaży poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych w punkcie sprzedaży w roku poprzednim;

- art.111 ust. 7 Przedsiębiorca wnosi opłatę za korzystanie z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych na rachunek gminy w każdym roku kalendarzowym objętym zezwoleniem w trzech równych ratach w terminach do 31 stycznia, 31 maja i 30 września danego roku kalendarzowego.

- art. 18 ust. 12 Zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych, wygasa w przypadku:
	1)	likwidacji punktu sprzedaży;
	2)	upływu terminu ważności zezwolenia;
	3)	zmiany rodzaju działalności punktu sprzedaży;
	4)	zmiany składu osobowego wspólników spółki cywilnej;
	5)	niezłożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 111 ust. 4, lub niedokonania opłaty w wysokości określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach, o których mowa w art. 111 ust. 7.

Art.18 ust.13 Przedsiębiorca, którego zezwolenie wygasło z przyczyn określonych w ust. 12 pkt 5, może wystąpić z wnioskiem o wydanie nowego zezwolenia nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od dnia wydania decyzji o wygaśnięciu zezwolenia.