UPP.6727..................2022................	Raszyn, dnia ..........................
..........................................................
imię i nazwisko
..........................................................
..........................................................
adres
..........................................................
telefon/fax
WÓJT GMINY RASZYN
ul. Szkolna 2a
05-090 Raszyn

W N I O S E K

Na podstawie art. 217 i art. 218 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U z 2021 r. poz. 735 ze zm.), w związku z podjęciem przez Radę Gminy Raszyn w dniu 6 października 2016 r. uchwały Nr XXVII/256/16 w sprawie wyznaczenia obszaru zdegradowanego oraz obszaru rewitalizacji Gminy Raszyn, 
wnoszę o wydanie zaświadczenia,

czy działka nr ew. .………….................. położona we wsi.......................................................... 

przy ul. .......................................................................  znajduje się lub nie znajduje się w obszarze rewitalizacji.

............................................
czytelny podpis

odbiór osobisty / wysyłka pocztą *

Załączniki:
– oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa – jeżeli Wnioskodawca działa przez pełnomocnika

Opłata skarbowa:
– za wydanie zaświadczenia – 17,00 zł
– za udzielenie pełnomocnictwa –17,00 zł
Opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie lub na konto urzędu nr:
BS Raszyn 65 8004 0002 2001 0000 0316 0001