UPP.6727..................2022................	Raszyn, dnia..........................
..........................................................
imię i nazwisko
..........................................................
..........................................................
adres
..........................................................
telefon/fax
WÓJT GMINY RASZYN
ul. Szkolna 2a
05-090 Raszyn

W N I O S E K

Na podstawie art. 30 ust.1 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (j.t. Dz. U. z 2020 r. poz. 293 ze zm.)
wnoszę o wydanie wypisu* i wyrysu* ze „Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy Raszyn” (uchwalonego uchwałą Rady Gminy Raszyn Nr LX/590/14 z dnia 21 października 2014 r.), dla działki:
nr ew. ......................położonej we wsi..................................przy ul. ..........................................

............................................
czytelny podpis

Opłata skarbowa:
zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2019 r., poz. 1000 ze zm.), opłata za wydanie wypisu lub wyrysu z  planu zagospodarowania przestrzennego wynosi: 
– od wypisu: a) do 5 stron – 30 zł, b) powyżej 5 stron – 50 zł;  
– od wyrysu: a) za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 – 20 zł, b) nie więcej niż – 200 zł.
Opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie lub na konto urzędu nr:
BS Raszyn 65 8004 0002 2001 0000 0316 0001