UPP.6727.................2022.................	Raszyn, dnia ..........................
..........................................................
imię i nazwisko
..........................................................
..........................................................
adres
..........................................................
telefon/fax
WÓJT GMINY RASZYN
ul. Szkolna 2a
05-090 Raszyn

W N I O S E K

Na podstawie art. 30 ust..1 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2021 poz. 741 ze zm.)

wnoszę o wydanie wypisu* i wyrysu* z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla działki nr ew. ...............................................................................................
położonej we wsi .............................................., przy ul. ............................................................

............................................
czytelny podpis

odbiór osobisty / wysyłka pocztą *

Załączniki:
– oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa – jeżeli Wnioskodawca działa przez pełnomocnika

Opłata skarbowa:
– od wypisu: a) do 5 stron – 30 zł, b) powyżej 5 stron – 50 zł,  
– od wyrysu: a) za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 – 20 zł, b) nie więcej niż – 200 zł.
Opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie lub na konto urzędu nr:
BS Raszyn 65 8004 0002 2001 0000 0316 0001