Title: Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizacje zjazdu
Author: Urząd Gminy Raszyn
Last saved by: Przemysław Taras

Urząd Gminy Raszyn

ul. Szkolna 2a; 05-090 Raszyn
tel. (22) 701 77 77 fax. (22) 701 77 78
Godz. otwarcia: pon.: 8.00-18.00; wt.-czw.: 8.00-16.00;  pt. 8.00-14.00
kasa czynna: pon.: 8.15-17.00; wt.-czw.: 8.15-15.00; pt.: 8.15-13.00
www.raszyn.pl; e-mail: ratuszug@raszyn.pl
NIP: 522-20-65-126  Nr konta: 65 8004 0002 2001 0000 0316 0001

.......................................................... 				                       Raszyn, …………………… r.
(imię i nazwisko lub inwestor)

.........................................................
(adres)

.........................................................

.........................................................
(dane pełnomocnika*)

.........................................................
(adres)

.........................................................

.........................................................
(telefon)

Uwaga!
PODANIE NUMERU TELEFONU 
MOŻE USPRAWNIĆ ZAŁATWIENIE SPRAWY
WÓJT GMINY RASZYN
UL. Szkolna 2a
05-090 Raszyn

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia / decyzji na lokalizację zjazdu lub jego przebudowę 

1.	Proszę  o  wydanie  zezwolenia / decyzji  na  lokalizację / przebudowę*  zjazdu z drogi 
(nazwa lub nr drogi) ………………...…….................................... w miejscowości............................................. 
na nieruchomość oznaczoną w ewidencji gruntów jako działka nr …………….... na czas nieokreślony/określony do dnia .......................*, o następujących parametrach:  
długość ……………. m, szerokość …………… m, powierzchnia …………… m2.
2.	Oświadczam, że jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym/ użytkownikiem/ zarządcą/ dzierżawca* przedmiotowej nieruchomości.
3.	Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele mieszkaniowe/inne:*..........................................................
4.	Nawierzchnia zjazdu: ...................................................................................................................................
5.	Po   wybudowaniu/przebudowie*   zjazdu   sposób   wykorzystania   w/w   nieruchomości   nie   ulegnie zmianie/ulegnie zmianie polegającej na*: ....................................................................................................
6.	Przewidywany termin budowy:.....................................................................................................................
7.	Forma odbioru decyzji: osobiście / pocztą* na adres ........................................................................................... 
......................................................................................................................................................................................
Do wniosku o wydanie zezwolenia na lokalizacje dołączam:
(właściwe pole należy zaznaczyć krzyżykiem)
⃣	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 (w dwóch egzemplarzach) 
z projektem zagospodarowania terenu, z zaznaczoną lokalizacją zjazdu i jego wymiarami, 
oraz naniesionymi granicami działek 
(plan sytuacyjny – tzw. podkład geodezyjny, można nabyć w Ośrodkach Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej)

⃣	Wypis z planu zagospodarowania przestrzennego /w przypadku braku – decyzja o warunkach zabudowy.

⃣	Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego / wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej *, 
(jeżeli wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarcza)

⃣	Pełnomocnictwo, 
(jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postępowaniu przez pełnomocnika)

⃣	Dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej
(jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie przez pełnomocnika)

⃣ 	inne:………………………………………………………………………………………………………
⃣	inne:………………………………………………………………………………………………………
⃣ 	inne:………………………………………………………………………………………………………
                                           
............................................................
/podpis wnioskodawcy/
POUCZENIE: 
1. Decyzję na lokalizację zjazdu lub jego przebudowę (w drodze decyzji administracyjnej) wydaje się w przypadku lokalizacji w drodze gminnej (publicznej). 
2. Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub jego przebudowy wydawane jest w przypadku drogi wewnętrznej, stanowiącej własność lub będącej we władaniu Gminy Raszyn.

Zgodnie z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)/RODO/ z dnia 27 kwietnia 2016r. Dz. Urz .UE L 119 z 04.05.2016/ Wójt Gminy Raszyn informuje, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Raszyn z siedzibą w Raszynie, Szkolna 2a, 05-090 Raszyn.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych Urzędu Gminy Raszyn można się skontaktować w sprawie ochrony swoich danych osobowych poprzez email iod@raszyn.pl 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań gminy określonych w ustawie z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym/t.j.Dz.U z 2017r., poz.1875 z póź.zm/ oraz innych ustawach… - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c i e, Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Europy z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 
5.	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, tj. Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. 
6.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych posiada Pani/Pan prawo do : 
o	żądania od Administratora dostępu Pani/Pana danych osobowych 
o	żądania od Administratora sprostowania Pani/Pana danych osobowych 
o	żądania od Administratora usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
7.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi go organu nadzorczego 
8.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obligatoryjne.
9.	Podanie danych kontaktowych (nr telefonu) jest dobrowolne.
............................................................
/podpis wnioskodawcy/

* niewłaściwe skreślić