Title: Wniosek o wydanie odpisu aktu małżeństwa
Author: Urząd Stanu Cywilnego
Last saved by: Paweł Niemiro
Company: Urząd Gminy Raszyn

Raszyn, dnia ………..……………..
…………………………………….……...……. 
^(imię/imiona ^i ^nazwisko ^wnioskodawcy)
…………………………………….……..…….
…………………………………….………..….
^(adres ^do ^korespondencji)
………………………………………………....
^(nr ^dowodu ^osobistego/karty ^pobytu/paszportu)
…………………………………….…………...	Urząd Stanu Cywilnego w Raszynie 
^(telefon)* 
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU MAŁŻEŃSTWA

Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego aktu małżeństwa:

•	Imiona i nazwisko męża 	

•	PESEL lub data urodzenia 	

•	Imiona i nazwisko rodowe żony 	

•	PESEL lub data urodzenia 	

•	Data zawarcia małżeństwa/sporządzenia aktu 	

•	Wskazanie USC, który sporządził akt, miejsca ślubu 	

•	Oznaczenie aktu 	

•	Niniejsze dokumenty potrzebne są do 	

Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt dotyczy, ojciec, matka, brat, siostra, żona, mąż, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, przedstawiciel ustawowy, opiekun, osoba, która wykaże interes prawny……………………………………………..

Liczba odpisów: ............

* – Dane nieobowiązkowe - wnioskodawca nie musi ich podawać, ale ich podanie może ułatwić kontakt z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy. 

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. 

……………………………………………………………..…….		……………………………………… 
^(adnotacja ^o ^opłacie ^skarbowej ^i ^podpis ^osoby ^przyjmującej ^wniosek)	^(podpis ^wnioskodawcy)

Odpisy odebrałem(am) dnia ................................................ podpis ....................................................

…………………………………. 
	^(podpis ^osoby ^wydającej ^odpis)
Opłaty skarbowe:
– skrócony odpis aktu stanu cywilnego – 22 zł
– zupełny odpis aktu stanu cywilnego – 33 zł
– zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dot. wskazanej osoby - 24 zł