Title: Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
Author: Urząd Gminy Raszyn
Last saved by: Monika Łachniak

UPP.6724..................2022................                                             Raszyn, dnia ..........................
..........................................................
imię i nazwisko
..........................................................
..........................................................
adres
..........................................................
telefon/fax
WÓJT GMINY RASZYN
ul. Szkolna 2a
05-090 Raszyn

W N I O S E K

Na podstawie art. 217 § 2 i art. 218 § 1 ustawy z dnia14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U z 2021 r. poz. 735 ze zm.) w związku z art. 71 ust. 2 pkt 4 ustaw z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r., poz. 2351 ze zm.)

wnoszę o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego tj. zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego* lub jego części* położonego na terenie działki nr ew. ............. przy ul. ...................................... we wsi .......................................... w gminie Raszyn z funkcji .......................................................... na funkcję (opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości, rodzaj i charakterystyka obiektu)
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................
czytelny podpis
Opłata skarbowa:
– za wydanie zaświadczenia –17,00 zł
Opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie lub na konto urzędu nr:
BS Raszyn 65 8004 0002 2001 0000 0316 0001

*niepotrzebne skreślić